牵引成骨术

牵引成骨术是对先天性颅面生长异常，或因意外导致的下颚后缩或凹陷的治疗技术。相对传统正颌手术的高创伤性和不稳定性，牵引成骨术为目前颚骨矫正手术的新方向。当中，尤其对治疗儿童因先天下颚后缩所造成睡眠闭塞，即睡眠时呼吸间断(阻塞性睡眠窒息症)有莫大帮助，改善睡眠窒息症引致的大脑缺氧，减少影响脑部及智力发展。　

牵引成骨术源于骨科的「腿延长术」－把腿拉长改善双腿长短不一的问题。该技术发展至今已数十年，后来伸展到头骨位置的应用、发展新仪器和技术来帮助口腔颌面外科的病人。牵引成骨术于1992年首先引进香港颅颌面外科，至今发展逾廿年，由起初用于治疗传统唇颚裂问题，至近年用于治疗儿童的睡眠闭塞问题。现时技术已达成熟阶段，可解决大部分下颚甚至上颚异常的问题，成功率达90%。

原理

牵引成骨术为口腔、面部与颈部等外科的专门技术，以仪器牵拉把骨拉长，以刺激成骨蛋白生长新骨而不用施以植骨手术，减低手术造成的创伤，同时亦是临床组织工程的手术。

适用症状

牵引成骨术可应用于婴孩至成人，甚至老人，视乎患者的症状是否适用此治疗方法。牵引成骨术通常用于较为严重的病例，如传统手术未能解决或采用传统手术的风险较大的情况。遇到这些症状可考虑使用牵引成骨术，目前成熟技术和各种先进仪器已可解决大部分的问题。

主要适用于以下两种：
1) 唇颚裂
传统裂唇颚引致面的中部严重凹陷，并且留有很多疤痕。传统正颌外科手术能把颚骨拉前，但稳定性不足，亦不能大幅度拉前颚骨，颚骨且有机会返弹回后。使用牵引成骨术可相对有效治疗这种症状。

2) 下颚后缩
下颚因先天生长异常或后天受伤而不能向前生长出来。例如：生长区受伤、关节强直、骨折等，影响颚骨生长。

尤其于孩童时候受伤时间，伤及颚骨关节附近的生长区，生长区因此受破坏而不能生长，以致造成下颚严重凹陷，下颚后缩令舌头同时向后缩，即使患者在日间能控制舌头，于睡眠时舌头仍会自然向后缩，令致出现睡眠闭塞的情况。至于先天下颚后缩的婴孩，父母往往需要让其趴卧或侧卧而减低其舌头向后缩而阻塞气道、导致缺氧的问题。如长期严重缺氧，或需进行人工气管切开以装置呼吸器连接气管，代替用口呼吸。可是，使用呼吸器不免有一定的影响，例如经常导致伤口感染，同时影响发声，不能学习讲话，对其发育造成很大影响。长期使用气管开口有其潜在性的危险，约1%至3%的病人会因周期性的感染引致肺炎甚至导致死亡。

故此，利用牵引成骨术，除可改善外观，最重要是能长远地解决睡眠闭塞的问题。

牵引成骨术的做法

主要视乎颚骨部位而购置合适的仪器，即牵引成骨器。有些个案或须从国外购入更精准的仪器，花费亦会较高。

手术准备：
1) 经过详细计划、分析、扫描，制作头颅三维模拟。
2) 将牵引成骨器放上模拟头颅骨，以肯定该仪器能帮助解决问题。
3) 手术前向患者父母或家人解释仪器的运作，说明如何可解决问题。

手术过程：
1) 把颚骨于适当位置切开，例如在牙齿后区位置，或下颚关节位置，在乎是哪个位置需要伸长，牵引器可以是双维或三维活动，各种设定有其特色和作用，适当配合以解决问题。

2) 手术中最重要是在切开颚骨的同时须保持骨里面的神经线及血管，须配合非常微细的切骨技术，甚至须使用超声波切骨器以减低伤及牙齿躺神经线，切开后再根据定位来装置牵引器。

牵引器的种类

1) 内置牵引器
微细的牵引器，是较为常用的种类，通常用于小童及活动细微的位置。多数藏于口腔次内，贴在骨的表面砸加以缝合，只有一个牵引杆会露出来，或从口腔中或下巴下突出来，经过转动牵引杆来延长颚骨。

2) 外置牵引器
装置时须插「穿骨针」，会造成长久疤痕，影响外观，故此如非必要，则较少选择外置牵引器，于香港亦较少使用。但对于某些病人，因其问题的复杂性，例如初生婴儿至3至6个月的婴孩，因为颚骨太软、太薄，一般内置牵引器并不足以稳定其情况，则须使用外置牵引器。

为什么要接受牵引术治疗？

1) 儿童因颚骨生长异常而引致睡眠闭塞、长期缺氧，严重缺氧甚至会影响其脑部及智力发展。过去亦有充分的研究显示这些儿童的智力发展较其他儿童为低，身体机能亦较差，同时并有睡眠死亡的风险。

2) 患有这病的儿童即或其原本的智力并无问题，亦会受到这长期病患的逐渐影响，有些儿童甚至不能出院，这同时对医疗体系造成很大负担。

换句话说，牵引成骨术为这些儿童伸前颚骨而令气道增大，让他们可以离开医院，正常上学，同时亦不用做「人工气管切开」，因而可以说话，从各方面来说，这治疗可以改变他们的一生。

牵引器的运作及术后处理

手术后有3至5天的休息期，期间让颚骨的纤维组织生长，之后开始牵动牵引器，每日牵动牵引杆的幅度约为向前推前1毫米，可以一日两次或四次，慢慢牵动。牵动10日即共向前推进10毫米。有些病人的下颚太小，甚至须牵动30至40毫米。

配合耳鼻喉专科医生，于手术后牵动期间使用内窥镜检示气度是否足够，以判断牵拉幅度是否足够。同时以电脑扫描测试血氧(血液的含氧量)是否能回复至一定的指标。

好处：牵引器可慢慢调校，适用于每位病人丢标准，并非一固定而不能调节的仪器。

手术当天会出现一般小手术的痛楚，但于3至5天后骨骼组织稳定后开始牵拉时则不会很痛。惟于牵拉至10毫米时会开始感到「紧」，因为除了骨之外，其周围的组织包括软组织和肌肉都同时被牵拉而感到绷紧。此时，可将牵拉速度减慢及降低密度，例如一日两次换成一日四次共牵拉一毫米，并且每次减慢牵动以减少不适。而当拉至15至20毫米时，由于周围肌肉的拉力已被软化而变得松了，痛楚亦会减少。医生会观察病人周期性的情况与变化，因应个别需要而决定是否须服用止痛药或减少拉力等处理方法。

安装牵引器后，病人一般都可出院自行进行牵拉，只要定期覆诊便可，而儿童则可选择留院进行牵拉。当牵拉至适合的气道大小，或当咬合或面形正常化次后，便可出院。牵引器会继续埋于颚骨内，新骨自动达到骨化、钙化时，硬度慢慢增加，就可以承受到咬力和有一定稳定性。之后，就可以进行第二期的小手术，把牵引器取出。

期间须注意饮食

牵引器已埋于颚骨之中，所以并不会阻碍口腔进食。惟病人须进食较软的食物如粥、意粉之类，只要不须用力咀嚼便可。如小孩没胃口谁食，院方可为他们插胃喉以补充营养奶。

传统正颌外科手术与牵引成骨术的比较

传统手术可一次过把颚骨延前达某一幅度，但其中的血管容易成为拦阻，影响延伸的幅度。而牵引成骨术则能除了牵拉骨之外，亦能将软组织包括神经线和血管同时逐渐拉前，不会影响骨的拉伸效果。而选用手术方法亦视乎须矫正的骨与骨之间的距离。如骨与骨之距离太大而不选用牵引术的话，则须植骨，这样造成的创伤很大，稳定性亦不高，相反，使用牵引成骨术的话，创伤则可大大减少。故此，若须延前10毫米则可用传统手术矫正，至25毫米内亦可以，但25毫米以上则只能倚靠牵引成骨术。

对于中间幅度，如果决定使用传统手术或牵引成骨术？

得到研究基金的支持，香港大学牙医学院(http://facdent.hku.hk/)的研究团队一直在进行临床科研，以随机抽样研究(Randomized Control Trial)，对于中间幅度的病例应如何决定选用牵引成骨术或传说正颌外科手术。团队积极研究，就神经影响、骨的愈合性、咬合的改善，及病人心理、生活质量等各方面进行探讨及改善手术的应用。

副作用及处理方法

一般而言，除传统的手术副作用如流血之外，由于牵引成骨术是慢慢拉长颚骨，对神经的影响较传统手术为少，创伤亦较少，但仍有其一定的副作用。由于牵引杆突出口腔或下颚之外，容易造成感染，伤口的清洁很重要，须用特别的消毒药水每日清洁而减低感染风险。

牵引成骨术成功率达90%以上

牵引成骨术基本在延伸颚骨方面是完全能解决的。而其达到90%以上的成功率以外的个别失败例子，例如感染、须牵拉的骨段太短，又或牵引器未足够配合须延长之幅度、牵引杆断裂等情况，则需要换上新的仪器。由于仪器与技术亦不断在改善以达致更精准的程度，整体成功率会更被提升。

通过牵引术形成的新骨，是由原身骨蛋白质刺激而生的，骨的高度、阔度等与原本的骨一样，硬度亦能达到80%，在用于正常功能如咬合和咀嚼已经完全没问题；反之移植骨在过程中会收缩，未能达到最佳效果。

除了延前颚骨，牵引成骨术亦可帮助情况较严重的病人进一步进行其他外科如牙齿的手术。在颚骨延前之后，可以箍牙让咬合的情况更理想。另外，牵引术亦应用到颚骨重建手术，例如2013年易小玲由台湾长庚大学显微重建整形外科魏福全教授所做的手术。这类颚骨重建手术于香港大学亦非常常用，并且一直在研究及改善用下腿腓骨来重建。腓骨的长度方面基本上是非常足够用于重建整个颚骨，但其高度只有约10毫米，对比正常颚骨的35毫米为矮，在这情况须植牙的话，就需要很长的牙，并且稳定性较低并有机会折断。如果用牵引术先把移植到下颚位置的腓骨牵拉上来再植牙则可解决这些问题。由于考虑到病人日后的牙齿、饮食质量等需要，在整个颚骨重建计划的起初已计算到这些种种，包括牙齿将来的位置，及颚骨应摆放的位置，以致在牵拉后能配合到植牙方面，并且从咬合至外观的回复。

基金资助及最新发展

牵引成骨术的医疗成本高昂，每副牵引器亦动辄数万元。香港大学牙医学院口腔颌面外科医生领导的团队幸获余兆麒医疗基金(http://www.skyeemedicalfoundation.org/)拨款港币426万港元资助，特别为颚骨引致的头颅或面形异常的基层婴儿及儿童施以牵引成骨术，以治疗他们的睡眠闭塞，足以改变他们的一生。