联合医院一名患有糖尿病及高血压的89岁男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨约5时半，医护人员发现病人心脏停顿，床边有呕吐物，抢救后延至近早上6时不治。医护人员其后发现，护士在病人前一日中午入住内科病房时，首次量度维生指数后，一直未有再量度，亦未有将每隔4小时监察维生指数的指令输入电子维生指数纪录系统中。

根源分析委员会调查后发现，引入电子维生指数纪录系统后，护士在处理病人入院程序时，要分别在护士站的电脑系统中输入护理指令，及在平板电脑输入与电子维生指数纪录系统有关的指令，但平板电脑放置在病房内远离护士站的位置，病人入住病房时正值护士交更时间，护士忙于交接收症指示，加上对新工作流程不熟悉，而忽略了于平板电脑输入电子维生指数指令的部分。护士在临床交接工作中，未有覆检医生就新入院病人要求的指令及未有恒常检视所有病人的电子维生指数纪录是否齐全及有否更新，令护士不察觉系统未有输入病人的电子维生指数指令。

委员会提出四项改善建议，包括重新设计工作流程，将平板电脑设置在靠近护士站电脑的位置，加强工作效率及减低出错风险；与资讯科技及医疗信息部门探讨提升电子维生指数纪录系统；加强执行护士临床交接指引以及提醒医护人员加强使用电子维生指数纪录系统。

联合医院说，已联络家属解释调查结果，并再次向家属致以深切慰问，院方会跟进及落实有关建议，防止同类事件再次发生。有关个案已转交死因裁判官跟进，以确定死因。