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乳癌患者住私院最初只获赔12天费用 保险投诉局终裁定赔一个月

2025-03-27 HKT 16:17
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  • 李紫兰说,虽然投诉增加,但占保单比例是有所减少。(陈菀禧摄)
    李紫兰说,虽然投诉增加,但占保单比例是有所减少。(陈菀禧摄)
保险投诉局去年共接获646宗投诉个案,按年上升约5%。当中住院/医疗保险及旅游保险是去年最常引发索偿纠纷的两类保单。投诉类别方面,保单条款的诠释占最多,有54%,不保事项及没有披露事实分别占16.5%及15.5%。

在过去一年已审结的356宗与索偿相关投诉个案中,撇除撤销投诉、表面证据不成立以及和解个案后,有42宗转交保险投诉局辖下的保险索偿投诉委员会裁决,当中有9宗个案裁定投诉人得直,维持保险公司赔偿决定的个案则有33宗。

委员会委员,香港保险业联会寿险总会代表李紫兰说,由于整体保单数目上升,幅度较投诉数字上升比率更高,所以虽然投诉有所增加,但占保单比例是有所减少,现时本港保单数量达2100万份,认为投诉只有600多宗比例较小,而按委员会的问卷调查,受访保险公司整体赔偿的比率超过92%,反映不作赔偿的个案属于小部份。

委员会举出部分例子,有被诊断患上乳癌的事主,入住私家医院近两个月,期间接受化疗及物理治疗等治疗。最初保险公司向事主赔偿首12天住院费用,但认为其后住院时间过长,而且无医疗必要性,只支付事主接受化疗当天及完成化疗后两天的住院费用。投诉委员会最后倚重主诊医生意见,根据医生估计至少需要住院一个月的说法,裁定保险公司需全额赔偿事主至少一个月的住院费用,以及相关必要治疗及药物费用,但不包括一个月后的住宿及膳食费等非医疗费用,涉及额外金额约30万元。

另有投诉人为饲养的狗只购买宠物保险,其宠物于前年3月因耳朵发红往动物诊所求诊。检查后发现酵母菌感染,诊断结果为外耳炎。保险公司迅速赔付了相关的医疗费用。其后于同年4月两次再次前往诊所求诊,诊断结果为外耳炎,并存在过敏问题。保险公司审查医疗记录后认为,相关耳道皮肤问题是因已存在的过敏性皮肤病引发,拒绝支付第二次和第三次医疗费用。委员会调查后认为保险公司以「已存在病况」为由拒绝赔偿的理据薄弱且不充分。裁决投诉人得直,保险公司应支付受保合共约3000元费用。

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