医管局就去年公立医院管理系统检讨委员会报告建议,落实多项措施,优化事故应变及提升医疗质素,包括培育发言人团队,成员包括总部及联网发言人,具备资深临床经验医护人员,他们需对病人安全及质素文化有深入认识,对医院行政运作有相当经验,接受专业发言技巧及危机应对训练,以便有效向公众解说医疗事故。
局方又会建立医院事故应变团队,确保医院有效应对潜在危机,团队内每个岗位有特定的成员和功能,避免工作重叠。另外又会优化根源分析,加开培训班,让更多员工能理解并掌握有关根源调查分析的专业知识,委员会组成会引入外部专家参与,包括人因工程学专家,提升根源调查质素。
以严重过敏反应病人为例,过往曾出现病人送院后被错误将肾上腺素作静脉注射,医管局在全港急症室引入肾上腺素预充笔,其设计不能作静脉注射,避免出错。另外又备有严重过敏反应专用包,标明只限肌肉注射,附有使用说明。
为提升药物安全,医管局逐步将传统手写处方转化为电子记录,降低人为错误风险。为改善手术室温度较低,令病人术后出现低温症,医管局在24间有手术室的医院推行「空气主动加温」,病人术后出现低温情况的比率减少约50%。