致香港的医护人员：

今年五月立法会卫生事务委员会终于就政府现正草拟的《维持生命治疗的预作决定条例草案》展开讨论，我认为这是香港林中政策迈向新一页的好消息。而我最近亦偶遇到一些我曾经教过的医科生，他们都已经毕业多年，成为在社会上担起重要职责的医生了。交谈中，讨论到 一些有关生命伦理及预设医疗指示的问题，我认为讨论颇发人心省，在此与大家分享。

首先，在香港的病人可以在有两名见证人（其中一位须是医生） 之情况下，在自己还有精神行为能力 时以书面形式预先表达对未来的治疗意愿，订明不希望接受的维生治疗 ，在特定条件下，例如被诊断为末期或处于不能逆转的生命受限状态，当病人失去精神行为能力的时候，预设医疗指示便会生效。订立此法律文件的目的在于尊重病人自主，以及把病人可能身受的痛苦或对其造成的尊严损害减至最低。

接着我向前学生抛出的问题是：到底有没有任何情况可以合理地凌驾预设医疗指示呢？换句话说，医护人员是否必须任何时候都机械式地跟从预设医疗指示呢？

想想以下例子：一位被诊断患有末期癌症的 70岁女病人在有见证人的情况下签定了一份有效的预设医疗指示，表明当她失去精神行为能力后，她不会再接受心肺复苏法（即「抢救」）及其他用以延迟病人死亡的维持生命治疗。签了此文件后的某一个晩上，当她和家人吃完一顿愉快的晚饭后，她在马路被一辆危险驾驶的汽车撞倒并昏迷。从她的儿女口中得知，她吃完那顿饭其实很期待两星期后再和家人吃下一顿饭，而且还雀跃地分享了她生前最后日子的一些规划及计划。救护车很快到场，但救护员在知道她的预设医疗指示的前提下应否为她施行心肺复苏术呢？

我一名前学生立即斩钉切铁地回应：「不应该救！」我问为什么他会有此肯定的决定，他便说：「病人签了预设医疗指示，要尊重她的决定。」但是我继续追问为何他那么肯定那位病人在那个非和她的病有直接关系的情况下也会同样地做出不接受心肺复苏法的决定，尤其是我们还知道她对未来的生活有所期待的时候。就算病人可以接受自己是因为癌病而过世，那并不代表她也可以接受自己因其他原因而离世。虽然我们并不能够从已昏迷的病人口中得知其真正意愿，可是我们也不能排除病人有可能希望自己在此特定情况下被救。显然，我举这个例子是因为其个中的复杂性。医管局的指引在说明预设医疗指示的适用性时，也有提到在这种情景下，医生要小心评估。

医疗伦理原则，如尊重病人自主，固然非常重要，但我们亦必须正视在这一类特定较受争议的情况下，单单一份预设医疗指示文件并不能够代表此原则全部内涵。它最多只能够代表因为末期病患所导致的情况下，病人所拒绝的治疗。换言之，预设医疗指示的内容很大可能并没有涉及到和病患无直接关系之情况，如此事例中的交通意外。所以，把「预设医疗指示」的文件直接等同「尊重病人自主」的原则是危险的。然而我必须表明，指出预设医疗指示的局限绝对不是要否定它的价值，事实上，有预设医疗指示比没有它能更接近反映病人的预期意愿，而我是要引导大家思考更好的方法来避免误会发生。

其中一个方法是医生在和病人订立预设医疗指示时，更多去了解病人那些治疗决定背后的原因、意义以及故事，而不只是签了白纸黑字的文件便算。透过病人详尽的解释及分享，医护团队可以更准确及深入地了解病人的想法、性格及价值观，从而做出更符合伦理和人性的决定。在生命伦理的学科中，这方法被称为「叙事伦理」，而在执行上，这类型的沟通通常可以在预设照顾计划的过程中发生。

预设照顾计划和预设医疗指示不同的地方在于前者不是一份法律文件，而是一个和病人及其家人对于病人的临终照顾带有持续性的讨论和沟通。预设照顾计划的范围较广，在过程中也可以包括订立预设医疗指示在内。在这个事例中，医生可以问清楚病人的决定是否只适用于与病患有直接关系的情况。我们要记着，病人的完整意愿不应完全被预设医疗指示的格式规范限制。医院管理局所提供的预设医疗指示是一个模板，医生和病人如有需要可以指明更多条件及指示，但有关额外意愿的资讯应该在预设照顾计划中清晰地列明。说到这里，另一位前学生便説：「钟教授，你要求我们这样做会令我们更忙的！我们诊症的时间已经很不够用了！」的确，使用「叙事伦理」的方法来和病人进行预设照顾计划的沟通会花上大家更多时间及工夫，不过没有一个有质素的沟通是不需要时间和工夫的。而这正带出另一个更系统性、更深层的问题 —那便是香港医疗资源的问题。 

最后，我和这些前医科生短短的讨论道出了几个重点。包括「预设医疗指示」的文件作为反映病人自主的工具有其局限，不能直接等同「尊重病人自主」的原则；在预设照顾计划过程中使用「叙事伦理」方法来理解病人决定背后的原因、意义以及故事有助订立更清晰的预设医疗指示，从而做出更符合伦理和人性的医疗决定；以上所提及的需要时间及工夫，所以如果在实践中要以更符合伦理的方式体现出来，我们要正视香港医疗资源短缺的问题。

Roger钟一诺

2023年7月29日